Există metode moderne de tratare a cancerului pulmonar fără celule mici în Polonia. În ciuda acestui fapt, rata de supraviețuire a pacienților, în special a celor cu formă local avansată, inoperabilă, a acestei boli este încă prea scăzută. Între timp, șapte din 10 astfel de pacienți ar putea trăi mai mult dacă ar fi tratați în conformitate cu standardele actuale. Vorbim cu prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, președintele Societății Poloneze de Radioterapie Oncologică.
Profesore, diagnosticul de „cancer pulmonar” sună ca o sentință pentru mulți oameni. Cât timp trăiesc în medie pacienții după diagnostic?
Prof. Jacek Fijuth:Din păcate, cancerul pulmonar este asociat cu un prognostic prost, în principal pentru că este diagnosticat prea târziu. Până la o treime dintre pacienți au a treia etapă de avansare clinică, adică leziunea este inoperabilă. În 2013, doar 10 la sută. pacienții aflați în a treia etapă de avansare au supraviețuit timp de cinci ani de la diagnostic, deci acesta este un rezultat foarte prost. În prima și a doua etapă de avansare, unde leziunea poate fi operativă, supraviețuirea depinde de mulți factori clinici, în principal de avansarea locală, rezecția completă, implicarea ganglionilor limfatici și necesitatea tratamentului adjuvant. În general, supraviețuirea cancerului pulmonar în Polonia s-a îmbunătățit oarecum, dar datele din 2013 sunt punctul de referință. Este un cancer cu diagnostic tardiv și rezultate satisfăcătoare ale tratamentului au fost greu de obținut până acum.
Cine se îmbolnăvește mai des, bărbați sau femei? Și numărul persoanelor bolnave scade sau crește?
În prezent, în cazul ambelor sexe împreună, este cel mai frecvent cancer din Polonia și din lume. Și, în timp ce incidența acestui cancer este puțin mai mică la bărbați, este, din păcate, în creștere la femei. În Polonia, avem aproximativ 22,5 mii. cazuri noi în fiecare an. Se prognozează că în 2025 vor fi 23,5 mii de pacienți anual cu o tendință ascendentă. Merită subliniat faptul că, în cazul ambelor sexe, este și cea mai frecventă cauză de deces. Deci totul vorbește de la sine: cel mai frecvent cancer, cea mai frecventă cauză de deces, rezultate slabe ale tratamentului. Deci este ceva de care să-ți fie frică. Problema este că această tumoare este înîn forma sa precoce, este practic asimptomatică, iar simptomele, dacă apar, pot imita alte boli, mai banale. Numai în forma sa avansată produce simptome tipice precum inflamație cronică, pneumonie recurentă, dificultăți de respirație, tuse sau hemoptizie.
Care este diagnosticul acestui cancer?
Orice persoană care are simptome legate de plămâni ar trebui să consulte un medic generalist care ar trebui să trimită un astfel de pacient către un pneumolog, adică un specialist care se ocupă de tratamentul bolilor pulmonare. Majoritatea bolnavilor de cancer sunt diagnosticați în secțiile pulmonare, unde se determină și stadiul cancerului. Aici trebuie pus diagnosticul.
Ca parte a diagnosticului, sunt efectuate o serie de teste, inclusiv bronhoscopie și examen microscopic pentru a confirma că avem de-a face cu cancer. După efectuarea unui set complet de teste diagnostice, trebuie organizată o consultație multidisciplinară, la care trebuie luată o decizie cu privire la ce formă de tratament va fi potrivită pentru pacient. La un astfel de consiliu ar trebui să participe un pneumolog care are și cunoștințe în domeniul tratamentului farmacologic al cancerului, precum și un chirurg toracic și un radioterapeut oncolog.
Ei bine, din păcate, asta nu se întâmplă des. Decizia de a începe chimioterapia la un pacient în stadiul al treilea, de exemplu, este luată de obicei de medicul curant. Tratamentul începe într-o secție pulmonară, iar pacientului i se administrează patru, uneori șase cure de tratament, iar abia după terminarea chimioterapiei, pacientul este transferat la un centru strict oncologic.
În Polonia, doar câteva centre au departamente multidisciplinare, clinici de pneumologie și oncologie. Un exemplu este Centrul de Oncologie din Varșovia, unde există clinici de organe, unde un astfel de diagnostic și calificare pentru tratament sunt complete și adecvate.
Merită să ne amintim că cancerul pulmonar este de fapt două grupuri de cancere care sunt tratate diferit. Primul grup este cancerul pulmonar cu celule mici, unde chimioterapia este utilizată în principal, iar radioterapia are o importanță complementară. Al doilea grup este cancerul pulmonar fără celule mici, reprezentând 80-85 la sută. toate cazurile.
Care sunt opțiunile actuale de tratament pentru pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici?
În formele chirurgicale, adică în prima și a doua etapă, unde aceste leziuni pot fi îndepărtate, unde ganglionii mediastinali nu sunt afectați și structurile mediastinale nu au fost infiltrate, se efectuează rezecția chirurgicală. Apoi, în funcție de situație, se administrează un tratament adjuvant, de obicei chimioterapie. Într-unaîn al treilea caz, tumora nu poate fi operată. Acest grup de pacienți este foarte divers, cu tumori primare mai mult sau mai puțin avansate, leziuni ganglionare mai mult sau mai puțin avansate, unde tumora este avansată local, dar nu a depășit granița toracică și nu există metastaze la distanță.
Marea majoritate a acestor pacienți din Polonia sunt tratați neconform cu standardele, adică tratamentul începe cu chimioterapie, iar apoi pacientul este îndrumat pentru radioterapie. Acest regim de tratament este cunoscut sub numele de tratament secvenţial. Această strategie de tratament a înlocuit radioterapia independentă în urmă cu câțiva ani. Cu toate acestea, din punctul de vedere al standardelor actuale, aceasta este o abordare greșită.
Deja în 2010, a fost publicată o meta-analiză, care a arătat că radiochimioterapia simultană, când se administrează mai multe cure de tratament chimic pe parcursul a șase săptămâni de radioterapie, este mult mai benefică pentru pacient în comparație cu tratamentul secvenţial. Este suficient să combinați aceste două metode și se traduce printr-o îmbunătățire a supraviețuirii generale. Și tocmai în recomandările americane, europene și recent și poloneze este considerat un standard de conduită.
Există și pacienți a căror boală este diagnosticată în stadiul al patrulea ca boală metastatică, cu metastaze la distanță. Până de curând, forma de bază de tratament aici era chimioterapia. În momentul de față, există diverse programe de medicamente disponibile, tot în Polonia, care permit aplicarea - în funcție de profilul molecular - tratament țintit molecular sau imunoterapie.
De ce pacienții nu sunt tratați în conformitate cu standardele?
Acest lucru se datorează mai multor factori. Marea problemă este că cazurile multor pacienți nu sunt discutate la consiliile multidisciplinare, ceea ce este o bază absolută în oncologie. După stabilirea stadiului de avansare, un grup de cel puțin acești trei specialiști în tratament farmacologic, radioterapie și chirurgie ar trebui să discute cazul și să decidă cursul adecvat de acțiune. Între timp, aceste consilii fie nu au loc, fie sunt limitate ca număr, radioterapeutul de multe ori nu are nicio influență asupra procedurii.
Un anumit procent de pacienți aflați în a treia etapă de avansare după tratament chimic ar putea fi operați, dar acest lucru necesită o consultare inițială a unui chirurg toracic. Din păcate, de multe ori acest tratament începe cu chimioterapie în intenția că va fi posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale, dar se dovedește că această procedură, în ciuda chimioterapiei, a fost și este imposibil de efectuat, iar acest lucru închide calea către modern.tratament de consolidare cu imunoterapie.
În urmă cu câțiva ani, a fost lansat un studiu multicentric numit PACIFIC, care a implicat câteva sute de pacienți. Rezultatele sale arată că, datorită utilizării concomitente a radiochimioterapiei cu imunoterapie de consolidare, procentul de pacienți care au supraviețuit 5 ani a crescut la 43%. față de 36 la sută după radiochimioterapie, fără tratament de consolidare. Dar, atât în lume, cât și în Polonia, programul de medicamente necesită ca pacienții calificați pentru un astfel de tratament să beneficieze de radiochimioterapie simultană. Tratamentul secvenţial închide calea către imunoterapie, adică către acest tratament modern, care este un standard absolut în întreaga lume în Statele Unite, Japonia, Canada şi în Europa de Vest.
Recomandările noastre mai spun că pacientul ar trebui să fie supus concomitent radiochimioterapie, dar din păcate realitatea este departe de a fi ideală, deoarece pentru aproximativ 2.000 de pacienți - acestea sunt estimări bazate pe datele unui consultant național în domeniul oncologiei clinice - care ar fi eligibili pentru radioterapie și chimioterapie, după selectarea pacienților care îndeplinesc aceste criterii, aproximativ 1.000 de pacienți pe an ar trebui să primească radiochimioterapie simultană, iar aproximativ 300 de pacienți, adică mai puțin de 1/3 dintre pacienți.
Și celel alte motive?
În primul rând, radiochimioterapia durează șase săptămâni și, dacă pacientul necesită spitalizare - și acești pacienți au adesea boli pulmonare suprapuse, cum ar fi astmul, BPOC, insuficiența circulatorie și fibroza pulmonară - nu există nicio modalitate ca NHF să plătească pentru transportul unui pacient pulmonar la o unitate de radioterapie. Regulamentul NHF favorizează tratamentul combinat efectuat într-un singur centru, este mai scump. Cu toate acestea, nu există o reglementare care să recompenseze radiochimioterapia standardizată dacă este efectuată în două centre diferite. Având în vedere astfel de bariere, centrele pulmonare nu sunt interesate să subvenționeze acest tratament, de exemplu sub forma acoperirii costurilor de transport pentru câteva săptămâni
Oricum, diagnosticul în sine, care include o serie de proceduri diferite, este adesea evaluat sub sau la limita costurilor proprii ale acestor teste.
O altă problemă este rezistența psihologică din cauza faptului că radiochimioterapia are un mic defect sub formă de reacție de radiație din esofag, care trece prin mediastin. La câțiva sau la o duzină sau cam așa ceva la sută dintre pacienți, o reacție intensă de radiații din esofag poate fi o problemă. Această reacție este asociată cu durere și dificultăți la înghițire și este obișnuit în comunitatea de oncologi și pneumologi ca radiochimioterapia simultană să fie prea toxică.
ZÎmi pare rău să spun că, în ciuda faptului că liderii comunității medicale încearcă să promoveze această metodă de tratament, pentru că se traduce printr-o supraviețuire mult mai bună a pacienților și deschide calea către imunoterapie, care este deloc un progres, există încă cunoștințele despre eficacitatea acestui tratament și beneficiile rezultate din acesta sunt insuficiente, Întâmpinăm constant bariere administrative care împiedică cooperarea între centre sau reticența față de metoda în sine rezultată din frica excesivă de toxicitate.
În multe centre, medicii iau, de asemenea, calea ușoară, deoarece pacienții pot necesita îngrijiri mai intensive și mai costisitoare. Important, din punct de vedere tehnic, în toate unitățile de radioterapie din Polonia, este posibil să se efectueze radiochimioterapie modernă, care permite reducerea semnificativă a toxicității esofagiene. Nu ar trebui să existe nicio problemă cu acest lucru, dar numai 1/3 dintre pacienți primesc acest tratament.
Domnule profesor, ce trebuie schimbat, deci, pentru ca fiecare bolnav să primească tratamentul corect? Rețeaua Națională de Oncologie va îmbunătăți ceva în acest sens?
Educația constantă este absolut necesară, în special în domeniul biologiei moleculare, metodelor de diagnostic și terapeutice, precum și o strânsă cooperare multidisciplinară în domeniul metodelor moderne de tratament pentru pacienții cu cancer pulmonar non-microcelular.
De asemenea, sper că Rețeaua Națională de Oncologie se va schimba foarte mult în acest sens. Acesta este un nou concept de funcționare a centrelor oncologice, ierarhic într-un sens. Instrumentul de evaluare a corectitudinii funcționării acestei rețele sunt așa-numitele măsuri, adică parametrii prin care se evaluează funcționarea centrelor oncologice din diverse unghiuri.
Unul dintre astfel de parametri este utilizarea radiochimioterapiei simultane în indicația corespunzătoare. În cazul în care centrul nu utilizează un astfel de tratament, în raport vor apărea informații despre acesta, deoarece centrele vor trebui să raporteze momentul diagnosticării pacienților, caracterul complet al diagnosticelor efectuate, caracterul complet al consultației multidisciplinare și tratamentul utilizat - și dacă a fost aplicat în mod corespunzător pacienților cărora le-a fost diagnosticat o anumită unitate organizațională, precum și care a fost eficacitatea acestui tratament, toxicitatea acestuia și ce siguranță.
Acest concept nu este pe placul tuturor, dar rețeaua va disciplina foarte mult centrele. Pentru cei implicați în asistența medicală, aceasta va însemna mult mai multă muncă, dar în beneficiul bolnavilor. Și de fapt, este pentru noi toți, pentru că, din păcate, cancerul este o boală a civilizației, așa că ar trebui să credem că nunumai pentru persoanele care sunt bolnave acum, dar și pentru cei care se vor îmbolnăvi în viitor.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Președinte al Societății Poloneze de Radioterapie Oncologică, șef al Departamentului de Radioterapie al Universității de Medicină din Lodz și al Departamentului de Teleradioterapie al Centrului Regional de Oncologie și Hematologie din Lodz, membru al Comitetului pentru Fizică Medicală, Radiobiologie și Diagnosticarea imaginii a Academiei Poloneze de Științe, membru al Consiliului Științific al Institutului Național de Oncologie. Profesor universitar, coautor a peste 150 de publicații științifice și ghiduri poloneze pentru tratamentul combinat în domeniul cancerelor sistemului nervos central, sistemului urinar și digestiv. Unul dintre autorii raportului „Radiochimioterapie simultană în tratamentul pacienților cu cancer pulmonar non-mici, inoperabil.”