Anticoagulante (anticoagulante): indicații, contraindicații, tipuri

• Anticoagulante (anticoagulante): indicații
• Anticoagulante: contraindicații
• Mecanism (cascada) de coagulare a sângelui
• Anticoagulante (anticoagulante): tipuri

Ajutați dezvoltarea site -ului, împărtășind articolul cu prietenii!

CONȚINUT VERIFICATAutor: lek. Piotr Podwysocki

Anticoagulantele, sau anticoagulantele, sunt un grup mare de medicamente a căror sarcină principală este de a încetini procesul de coagulare a sângelui. Este un proces care previne pierderea de sânge cu afectarea țesuturilor și distrugerea vaselor. Verificați care sunt indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea anticoagulantelor și ce efecte secundare pot provoca acestea. Aflați despre varietatea de anticoagulante.

Anticoagulante( anticoagulante ), a căror sarcină este de a inhiba coagularea sângelui, sunt utilizate în principal pentru prevenirea și tratarea complicațiilor tromboembolismului care pot dezvolta în cursul fibrilației atriale, precum și în tratamentul tulburărilor congenitale de coagulare a sângelui.

Anticoagulante (anticoagulante): indicații

Printre principalele indicații pentru utilizarea medicamentelor care inhibă coagularea sângelui se numără:

• profilaxia tromboembolismului venos (embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă) și a complicațiilor acesteia la pacienții spitalizați, imobilizați pe termen lung (de exemplu, vârstnici, pacienți inconștienți în stare clinică gravă, pacienți purtând gips), după proceduri chirurgicale extinse și cei care suferă de boli neoplazice
• prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic și a trombozei la pacienții cu fibrilație atrială, precum și în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace, inclusiv implantarea de valve cardiace artificiale
• trombofilie, o tulburare congenitală a sistemului de coagulare caracterizată printr-o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge. Apare la persoanele cu, printre altele, o creștere moștenită a concentrației factorilor și cofactorilor de coagulare, hiperhomocisteinemie, deficit congenital de antitrombină și proteine ​​C și S (care sunt anticoagulante naturale în corpul uman), precum și un genetic genetic. mutație a factorului V Leiden de coagulare a sângelui
• terapia sindromului antifosfolipidic (cunoscut și sub denumirea de sindrom anticardiolipin). Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună de etiologie necunoscută caracterizată prin prezența anticorpilor antifosfolipidici. Boala este mai frecventă la femei decât la bărbați. În cursul săuexistă o tromboză vasculară și complicații obstetrice sub formă de avorturi spontane recurente și dificultăți în menținerea sarcinii.

Anticoagulante: contraindicații

Medicamentele care inhibă coagularea sângelui trebuie luate sub strictă supraveghere medicală. Există 2 grupe de contraindicații, absolute și relative, care trebuie luate în considerare de către un medic înainte de a elibera o rețetă și de a începe terapia.

Contraindicații absolute

• sângerări active semnificative clinic
• sângerări intracraniene proaspete
• sângerare subarahnoidiană spontană sau traumatică
• diateză hemoragică, congenitală sau dobândită
• hipersensibilitate la medicamente

Contraindicații relative

• boli gastrointestinale asociate cu un risc ridicat de sângerare (în special ulcere peptice ale duodenului și stomacului) și simptome de sângerare gastrointestinală
• hipertensiune portală simptomatică
• insuficiență hepatică avansată și insuficiență renală
• hipertensiune arterială slab controlată (>200 / 110 mmHg)
• tumoră cerebrală
• stare imediat după intervenția chirurgicală la creier, măduva spinării și ochi
• disecție aortică
• până la 24 de ore după intervenție chirurgicală, biopsie de organ sau puncție arterială
• puncție lombară diagnostică sau terapeutică (în 24 de ore)
• retinopatie diabetică
• pericardită acută
• trombocitopenie imună dependentă de heparină (HIT)
• sarcină (inhibitorii de vitamina K orali sunt teratogene!)

Mecanism (cascada) de coagulare a sângelui

Procesul de coagulare a sângelui are loc ca urmare a activării trombocitelor (sub influența stimulării diverșilor receptori de pe suprafața acestora), a factorilor plasmatici și a factorilor vasculari.

Există două mecanisme de bază care inițiază procesul de coagulare a sângelui: extravascular și intravascular.

Cu participarea multor factori de coagulare, care iau parte la o serie de reacții protelitice în cascadă și se transformă dintr-o formă inactivă într-o protează activă (de exemplu, factorul VIII inactiv în factorul activ VIIIa), protrombina este în cele din urmă transformată în trombină (sub influența factorului activ Xa).

Trombina rezultată este o enzimă care joacă un rol cheie în coagularea sângelui. Determină că nu numai fibrinogenul solubil produce fibrină insolubilă (adică fibrină) și formează un cheag, dar activează și mulți factori de coagulare. Acțiunea trombinei inhibă substanțele endogeneanticoagulant care este antitrombină.

Anticoagulante (anticoagulante): tipuri

Există multe modalități de clasificare a medicamentelor anti-coagulare. Ele sunt de cele mai multe ori împărțite în funcție de calea de administrare (preparate orale, intravenoase și subcutanate), mecanismul de acțiune și scopul în care sunt utilizate.

Există 4 grupuri principale de medicamente care inhibă coagularea sângelui: antagoniști ai vitaminei K, medicamente care inhibă indirect activitatea trombinei, medicamente care inhibă direct activitatea trombinei și medicamente care inhibă direct activitatea factorului de coagulare Xa.

1. Antagonişti ai vitaminei K

Dintre medicamentele aparținând grupului de antagoniști ai vitaminei K se disting acenocumarolul și warfarina. Merită menționat faptul că warfarina este unul dintre cele mai frecvent utilizate anticoagulante de către pacienții din întreaga lume.

• antagonişti ai vitaminei K - mecanism de acţiune

Vitamina K este necesară pentru sinteza factorilor de coagulare a sângelui în ficat. Atunci când sunt utilizați antagoniști ai vitaminei K, factorii de coagulare a sângelui rezultați (factorul II, VII, IX, X și proteinele C și S) nu sunt de valoare maximă și nu activează procesul de coagulare.

• antagonişti ai vitaminei K - cale de administrare

Atât acenocumarolul, cât și warfarina sunt medicamente care se administrează pe cale orală.

• antagonişti ai vitaminei K - diferenţe principale dintre acenocumarol şi warfarină

Diferențele de bază dintre acenocumarol și warfarină includ timpul după care medicamentele ating concentrația maximă în sânge (acenocumarol 2-3h, warfarină 1,5 ore) și timpul lor de înjumătățire biologică (acenocumarol 8-10h, warfarina 36-). 42h) .

• antagonişti ai vitaminei K - indicaţii pentru administrare

Antagoniştii vitaminei K sunt medicamentele de bază utilizate profilactic la pacienţii cu predispoziţie crescută de a dezvolta tromboembolism, care suferă de fibrilaţie atrială (profilaxia emboliei arteriale), cu valve cardiace artificiale implantate, precum şi prevenirea secundară a infarctului miocardic.

Cu toate acestea, în tratamentul afecțiunilor tromboembolice, pacienților li se administrează inițial heparină din cauza debutului rapid de acțiune, iar antagoniștii vitaminei K sunt utilizați numai după câteva zile ca continuare a tratamentului.

• antagonişti ai vitaminei K - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Testele frecvente de laborator de sânge și monitorizarea parametrilor de coagulare (exact timpul de protrombină (PT) exprimat ca INR, raportul internațional normalizat, sunt foarte importante.(INR, raport internațional normalizat).

Alegerea dozei potrivite de medicament nu este o sarcină simplă și necesită o abordare individuală a fiecărui pacient.

În funcție de starea de sănătate a pacientului și de situația clinică, valoarea INR recomandată în prevenirea și tratamentul bolilor trombotice este de 2-3.

Se recomandă menținerea unei valori INR mai mari (în intervalul 2,5-3,5) la pacienții cu factori de risc pentru tromboză (de exemplu, cu valve cardiace artificiale implantate).

De asemenea, trebuie remarcat faptul că acțiunea warfarinei este modificată de numeroase medicamente și alimente. Apoi, este necesară modificarea dozei medicamentului, monitorizarea frecventă a parametrilor de laborator și monitorizarea atentă a timpului de coagulare a sângelui.

Substanțele care nu modifică acțiunea warfarinei includ paracetamolul, etanolul, benzodiazepinele, opioidele și majoritatea antibioticelor.

FACTORI CARE AFECTEAZĂ TIMPUL DE PROTROMBINĂ (adică intensificarea efectului anticoagulant al warfarinei, prelungind astfel timpul de coagulare a sângelui și crescând riscul de sângerare)	FACTORI CARE AFECTEAZĂ SCURTAREA TIMPULUI DE PROTROMBINĂ (adică reduc efectul anticoagulant al warfarinei, scurtând astfel timpul de coagulare a sângelui)
Amiodaron	Barbiturice
Diltiazem	Carbamazepina
Klofibrat	colestiramină
Metronidazol	Rifampicin
Ciprofloxacin	Rybavirin
Eritromicină	Mesalazină
Fluconazol	Diuretice (de exemplu, clortalidonă, spironolactonă)
Disulfiram	Vitamina K
Fenitoină	Contraceptive orale
Omeprazol
Steroizi anabolizanți

• antagonişti ai vitaminei K - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează antagoniști ai vitaminei K includ sângerări, reacții alergice, tulburări gastrointestinale, necroză cutanată, necroză ischemică a inimii, sindromul picioarelor mov, căderea părului și priapism (adică erecție prelungită și dureroasă a penisului).

Merită să ne amintim că atât warfarina, cât și acenocumarolul nu trebuie luate de femeile însărcinate sub nicio formă, deoarece prezintă efecte teratogene. Acestea sunt medicamente care traversează placenta și pot provoca sângerări la făt, precum și defecte congenitale grave legate de structura oaselor bebelușului!

• antagoniştivitamina K - supradozaj

În cazul în care se utilizează prea mult medicament fără sângerare, de obicei este suficient să se reducă doza de medicament sau să se întrerupă temporar administrarea.

Cu toate acestea, în caz de sângerare, nu numai utilizarea preparatului trebuie întreruptă, ci și uneori administrarea orală sau intravenoasă a preparatelor cu vitamina K, plasmă proaspăt congelată (bogată în factori de coagulare a sângelui), complex de protrombină concentrate sau factor de coagulare recombinant VIIa.

2.Medicamente care inhibă indirect activitatea trombinei

Anticoagulantele care inhibă activitatea trombinei includ heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică și fondaparinux.

A) Heparină nefracționată

• Heparină nefracționată - mecanism de acțiune

Heparina este un medicament care acționează prin creșterea acțiunii antitrombinei (este un inhibitor natural de coagulare care inactivează trombina și factorul de coagulare Xa). Împreună formează complexul heparină-antitrombină, care nu numai că neutralizează efectul procoagulant al trombinei, ci și alți factori de coagulare (factorul IXa, Xa, XIa și XIIa).

• heparină nefracționată - cale de administrare

Heparina se administrează subcutanat, intravenos sau topic (sub formă de unguente, geluri și creme). Din cauza riscului de apariție a hematomului, nu trebuie administrat intramuscular.

• heparină nefracţionată - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Efectul anticoagulant al heparinei este evaluat pe baza rezultatelor analizelor de sânge de laborator, și anume timpul de tromboplastină parțială activată (APTT).

Medicul selectează doza de medicament individual pentru fiecare pacient și în funcție de starea sa clinică. Valorile de referință APTT la pacienții care iau heparină ar trebui să fie în intervalul 1,5-2,5.

• heparină nefracționată - indicații

Datorită efectului său anticoagulant puternic, heparina nefracționată este utilizată pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în artere și vene în timpul transfuziei de sânge de substituție sau plasmaferezei, în terapia de dializă renală artificială, la pacienții care efectuează intervenții coronariene percutanate (ICP). . intervenții coronariene percutanate), precum și în faza acută a infarctului miocardic

Heparina sub formă de unguente și creme este utilizată pentru aplicare locală în cazul tromboflebiteisuperficial, în tratamentul venelor varicoase ale membrelor inferioare și a leziunilor țesuturilor moi.

• heparină nefracționată - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează heparină nefracționată includ sângerări, reacții alergice, căderea părului (și chiar alopecia reversibilă), necroza pielii și osteoporoza. Unul dintre efectele secundare ale heparinei nefracționate este trombocitopenia indusă de heparină (HIT), există două tipuri de boală:

• HIT tip 1 este diagnosticat la aproximativ 15% dintre pacienții care iau heparină. Se dezvoltă în primele 2-4 zile de utilizare și se asociază cel mai adesea cu o scădere ușoară a cantității de trombocite din sânge (mai puțin de 25%). Într-un astfel de caz, nu este necesară întreruperea tratamentului anticoagulant cu heparină, iar numărul de trombocite revine spontan la normal. Nu există sechele clinice.
• HIT tip 2 este diagnosticat la aproximativ 3% dintre pacienții care iau heparină și se dezvoltă de obicei după 4-10 zile de la utilizarea acesteia. Boala este cauzată de anticorpii împotriva factorului eliberat de trombocite. Agregatele plachetare care se formează sunt îndepărtate rapid din sânge, ducând la trombocitopenie tranzitorie. HIT tip 2, pe de altă parte, este asociat cu un risc crescut de tromboză venoasă sau arterială din cauza formării crescute de trombine. Aceste consecințe se dezvoltă la 30-75% dintre pacienții cu HIT!

Din acest motiv, toți pacienții care iau heparină ar trebui să aibă monitorizarea frecventă a numărului de trombocite (sau trombocite). În cazul HIT, administrarea de heparină nefracţionată trebuie oprită imediat şi trebuie începute anticoagulantele, al căror mecanism de acţiune este neutralizarea directă a trombinei.

• heparină nefracționată - contraindicații

Heparina nefracționată nu trebuie utilizată la pacienții cu trombocitopenie post-heparină (HIT), hipersensibilitate la medicamente, sângerare activă, tulburări de coagulare a sângelui (hemofilie, trombocitopenie severă, purpură), hipertensiune severă, hematom intracranian, endocardită infecțioasă, tuberculoză activă, boli gastrointestinale cu risc de sângerare (în special ulcere peptice ale stomacului și duodenului).

Heparina nefracționată nu trebuie administrată persoanelor cu insuficiență renală sau hepatică, precum și femeilor însărcinate, cu excepția cazului în care este clar indicat și starea de sănătate a pacientului o permite.

Persoanele care iau heparină și au suferit recent o intervenție chirurgicală ar trebui să fie vigilenți și să-și verifice frecvent timpii de coagulareintervenții chirurgicale (în special a sistemului nervos central) sau vedere, biopsie de organ, precum și puncție lombară.

• heparină nefracţionată - supradozaj

În cazul în care se administrează prea mult medicament și apare sângerare, utilizarea preparatului trebuie întreruptă și pacientului trebuie să i se administreze un antagonist specific al heparinei nefracționat, adică sulfat de protamină. Se combină cu heparina pentru a forma un complex care este lipsit de activitate anticoagulantă.

B) Heparine cu greutate moleculară mică

Heparinele cu greutate moleculară mică se numără printre medicamentele care inhibă coagularea sângelui, care acționează prin neutralizarea factorului Xa. Printre acestea se numără enoxaparina, nadroparina și d alteparina.

• Heparine cu greutate moleculară mică - mecanism de acțiune

Heparinele cu greutate moleculară mică prezintă un mecanism de acțiune similar cu heparina nefracționată, adică se leagă de molecula de antitrombină, dar inhibă factorul Xa mult mai puternic și inactivează mai puțin trombina. În plus, heparinele cu greutate moleculară mică au o durată de acțiune mai lungă decât heparinele cu greutate moleculară mică.

• Heparine cu greutate moleculară mică - cale de administrare

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt administrate subcutanat.

• Heparine cu greutate moleculară mică - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

În cazul utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică la pacienții cu funcție renală normală, nu este necesar controlul parametrilor de coagulare a sângelui precum și ajustarea dozei (cu excepția pacienților cu insuficiență renală, a persoanelor obeze cu IMC peste 35 kg / m² și femeile însărcinate ).

• Heparine cu greutate moleculară mică - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează heparină cu greutate moleculară mică includ sângerări, trombocitopenie și osteoporoză.

• Heparine cu greutate moleculară mică - contraindicații

Heparinele cu greutate moleculară mică trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu insuficiență renală diagnosticată și la persoanele obeze a căror greutate corporală depășește 150 kg, deoarece doza de medicament este determinată pe kilogram de greutate corporală a pacientului.

• Heparine cu greutate moleculară mică - supradozaj

Este de remarcat faptul că, spre deosebire de heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică nu sunt inactivate eficient și complet de protamina.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mecanism de acțiune

Fondaparinux este un medicament care are un mecanism de acțiune similar cu heparina cu greutate moleculară mică.Se leagă puternic și specific de antitrombină, ceea ce duce la inactivarea eficientă a factorului Xa.

• Fondaparinux - cale de administrare

Fondaparinux se administrează subcutanat o dată pe zi.

• Fondaparinux - indicații

Fondaparinux este utilizat în principal în prevenirea trombozei venoase la persoanele supuse unei intervenții chirurgicale ortopedice (de exemplu, artroplastie de șold sau genunchi), prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos și în cursul infarctului miocardic.

• Fondaparinux - supradozaj

Din păcate, nu este disponibil niciun agent neutralizant fondaparinux în acest moment, sulfatul de protamină nu-și inhibă proprietățile anticoagulante.

3. Inhibitori orali directe a factorului Xa

A) Rywaroksaban

Rivaroxaban este un medicament relativ nou pe piața farmaceutică.

• Rivaroksaban - mecanism de acțiune

Mecanismul de acțiune al rivaroxaban se bazează pe neutralizarea directă a factorului de coagulare Xa, molecula medicamentului se leagă de locul activ al factorului Xa și astfel îl inactivează.

Prin inhibarea activității factorului Xa, ele previn producerea de trombină, și astfel formarea unui cheag de sânge (trebuie subliniat că nu inhibă trombina deja produsă și activă). De asemenea, merită remarcat faptul că se caracterizează printr-un debut rapid și un sfârșit de acțiune.

• Rywaroksaban - cale de administrare

Este de remarcat faptul că acesta este primul inhibitor al factorului Xa administrat pe cale orală, ceea ce face ca utilizarea acestuia să fie foarte convenabilă pentru pacient, dar, din păcate, este asociat cu un preț ridicat al medicamentului.

• Rivaroxaban - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Când rivaroxaban este utilizat în dozele recomandate la pacienții cu funcție renală normală, monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui, precum și ajustarea dozei nu sunt necesare. La persoanele diagnosticate cu insuficiență renală, este necesară ajustarea dozei.

• Rywaroksaban - indicații

Rivaroxaban este utilizat la pacienți pentru prevenirea tromboembolismului venos și a complicațiilor sale care pun viața în pericol (în special la persoanele supuse unei intervenții chirurgicale ortopedice majore - proteze de șold sau genunchi), precum și la persoanele diagnosticate cu fibrilație atrială. În această situație, reduce riscul de accident vascular cerebral, embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă.

• Rivaroxaban - efecte secundare

Dintre efectele secundare ale rivaroxaban, se remarcă oboseala și senzațiadificultăți de respirație, piele palidă, greață și creșterea transaminazelor hepatice. Este de remarcat faptul că sângerarea nu este o complicație frecventă observată la pacienții care iau rivaroxaban, dar riscul de apariție a acesteia crește semnificativ odată cu utilizarea concomitentă a altor medicamente, de exemplu antiinflamatoare nesteroidiene.

• Rivaroksaban - supradozaj

Din păcate, în prezent nu există niciun agent disponibil pentru a contracara efectele rivaroxabanului și ale altor inhibitori orali ai factorului Xa.

B) Apiksaban

Un medicament similar cu rivaroxaban.

4. Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei

Inhibitorii direcți ai trombinei includ hirudina, hirudine recombinante (lepirudină și disrudină) și analogi sintetici (bivalirudin și argatroban).

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - mecanism de acțiune

Acțiunea inhibitorilor direcți ai trombinei se bazează pe legarea de situsul activ al trombinei, astfel încât aceștia să formeze un complex (nu acționează prin antitrombină ca heparina fracționată sau heparinele cu greutate moleculară mică). Trombina legată își pierde proprietățile anticoagulante deoarece nu se poate lega de fibrinogen.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - cale de administrare

Calea de administrare a inhibitorilor direcți ai trombinei diferă în funcție de ingredientul activ din medicament. Lepirudina și bivalirudina sunt utilizate numai parenteral, în timp ce dabigatranul este utilizat pe cale orală.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Efectul anticoagulant al hirudinei și al analogilor săi este evaluat pe baza rezultatelor analizelor de laborator de sânge, și anume timpul de tromboplastină parțială activată (APTT). Medicul selectează doza de medicament individual pentru fiecare pacient și în funcție de starea sa clinică. Este de menționat că dabigatranul nu necesită monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui, prin urmare utilizarea sa este convenabilă și confortabilă pentru pacienți.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - indicații

Inhibitorii directi ai trombinei, în special argatrobanul, sunt utilizați în tratamentul trombocitopeniei cu heparină (HIT). În cardiologia intervențională, acestea sunt terapii anticoagulante în timpul intervențiilor coronariene percutanate (PCI). În plus, dabigatranul este un medicament recomandat care reduce riscul de TEV și boala care pune viața în pericol.complicatii. De asemenea, trebuie utilizat de către pacienții cu fibrilație atrială pentru a preveni accidentul vascular cerebral ischemic și embolia sistemică.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează inhibitori direcți ai trombinei includ, în primul rând, sângerări (în special din tractul gastrointestinal), precum și reacții anafilactice care pun viața în pericol (în principal după lepirudină). Medicamentele din acest grup nu trebuie luate de femeile însărcinate și care alăptează.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - contraindicații

Lepirudina trebuie utilizată cu prudență la pacienții diagnosticați cu insuficiență renală, precum și la persoanele care au luat-o înainte. S-a demonstrat că aproximativ jumătate dintre pacienții cărora li se administrează lepirudină intravenos dezvoltă anticorpi împotriva complexului lepirudină-trombină, care pot spori efectul anticoagulant.

Este de remarcat faptul că bolile de rinichi nu fac necesară modificarea dozei de argatroban, dar nu trebuie utilizat la persoanele cu insuficiență hepatică.

Dabigatranul este un medicament excretat de rinichi, prin urmare, la pacienții cu insuficiență renală, medicul trebuie să-și amintească să fie prudent și să modifice doza pe baza rezultatelor analizelor de sânge (medicul ține cont de valorile creatininei clearance-ul și GFR). Dabigatran este contraindicat în insuficiența renală sau hepatică.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - supradozaj

Din păcate, în acest moment nu există un agent eficient disponibil pentru a neutraliza efectele inhibitorilor direcți ai trombinei.

Ajutați dezvoltarea site -ului, împărtășind articolul cu prietenii!