Documentația medicală, păstrată în formă electronică sau hârtie, constă în documentație individuală și colectivă.
Când vorbiți și scrieți despre documentare, merită să rețineți:
1) documentație individuală - referitoare la pacienții individuali care utilizează serviciile de sănătate;
2) documentație colectivă - se referă la toți pacienții sau grupuri specifice de pacienți care utilizează serviciile de sănătate.
Este de remarcat faptul că documentația individuală include:
1) documentație internă individuală - destinată nevoilor entității care furnizează servicii de sănătate
2) documentație individuală externă - destinată nevoilor unui pacient care utilizează serviciile de sănătate oferite de entitate.
Documentație internă individuală
În documentația individuală internă se face o înregistrare despre eliberarea documentației individuale externe sau se anexează copiile acesteia. Fiecare pagină a documentației individuale păstrate pe hârtie este marcată cu cel puțin numele și prenumele pacientului. În cazul realizării unui tipărit din documentația individuală păstrată în format electronic, fiecare pagină a tipăritului este marcată cu cel puțin numele și prenumele pacientului.
În cazul în care nu se poate stabili identitatea pacientului, documentația este marcată cu „NN”, cu precizarea motivului și împrejurărilor care au împiedicat identificarea. Documentația individuală internă include copii ale documentației prezentate de pacient sau informațiile conținute în acestea sunt importante pentru procesul de diagnostic, tratament sau nursing. Un document inclus în documentația internă individuală nu poate fi eliminat din acesta.
Furnizorul de asistență medicală furnizează documentație medicală
1) entitati care presteaza servicii de sanatate, daca aceasta documentatie este necesara pentru asigurarea continuitatii serviciilor de sanatate;
2) autoritățile publice, Fondul Național de Sănătate, organele de autoguvernare a profesiilor medicale și consultanții naționali și provinciali, în măsura în care este necesar ca aceste entități să își îndeplinească sarcinile, în special controlul și supravegherea;
3) autoritățile de pensii de invaliditate și echipele de adjudecare a invalidității, wlegătură cu procedurile desfășurate de aceștia;
4) entități care țin registre ale serviciilor medicale, în măsura în care este necesar să țină registrele;
5) companii de asigurări, cu acordul pacientului;
Entitatea care furnizează servicii de sănătate păstrează evidența medicală pe o perioadă de 20 de ani de la sfârșitul anului calendaristic în care s-a făcut ultima înregistrare, cu excepția:
1) fișe medicale în cazul decesul unui pacient ca urmare a vătămării corporale sau a otrăvirii, care este păstrat timp de 30 de ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a avut loc decesul;
2) Fotografii cu raze X stocate în afara documentației medicale a pacientului, care se păstrează pe o perioadă de 10 ani, începând cu sfârșitul anului calendaristic în care a fost realizată fotografia;
3) trimiteri pentru examinări sau prescripții medicale, care se păstrează pe o perioadă de 5 ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a fost prestat serviciul care face obiectul trimiterii sau comenzii;
4) fișe medicale privind copiii sub 2 ani, care se păstrează pe o perioadă de 22 de ani.
După expirarea perioadelor de păstrare, entitatea care furnizează servicii de sănătate distruge documentația medicală într-un mod care împiedică identificarea pacientului de care se referă.
După expirarea perioadelor de păstrare, dispozițiile emise în temeiul art. 5 sec. 2 și 2b din prezentul act.
Apoi materialele de arhivă sunt puse la dispoziția unităților organizaționale și cetățenilor (de exemplu, membrii de familie ai persoanei ale cărei fișe medicale au fost arhivate) și în scopuri de știință, cultură, tehnologie și economie. Asigurarea accesului la materiale de arhivă pentru nevoile de mai sus este gratuită.
Temei juridic:
Legea din 14 iulie 1983 privind resursele și arhivele naționale (Jurnalul de legi din 2011, nr. 123, articolul 698 și nr. 171, articolul 1016), Legea din 6 noiembrie 2008 privind drepturile pacienților și Ombudsmanul pentru Drepturile Pacienților (Jurnalul de Legi din 2012, articolul 159 cu modificările ulterioare)