Transplantul de măduvă osoasă este cea mai eficientă metodă de tratare a leucemiei. O măduvă osoasă sănătoasă administrată unui pacient reface țesutul hematopoietic din corpul pacientului. Dar ceea ce este nevoie este un donator de măduvă osoasă - un bărbat dispus să se supună voluntar unei proceduri medicale necomplicate. Care sunt indicațiile pentru un transplant de măduvă osoasă? Cum merge procedura? Ce complicații pot apărea?

Transplantul de măduvă osoasăeste o procedură efectuată într-un cadru spitalicesc, care implică transplantul de celule stem hematopoietice. Sarcina lor este de a reconstrui sistemul hematopoietic al pacientului, deteriorat în cursul unei boli non-neoplazice sau neoplazice.

Celulele stem hematopoietice pot fi obținute nu numai din măduva osoasă, ci și izolate din sângele periferic sau din sângele din cordonul ombilical.

Din cauza originii celulelor colectate, există 3 tipuri de transplant:

  • transplant autogen(donatorul de celule stem este pacientul însuși)
  • transplant singeneic(adică izogen, când donatorul de celule stem este fratele geamăn identic al pacientului)
  • alogrefă(donatorul de celule stem este o persoană neînrudită sau înrudită, dar nu geamănul identic al primitorului)

Transplant de măduvă osoasă: tipuri

Divizarea transplanturilor de măduvă osoasă în funcție de originea materialului transplantat:

AUTOGENĂ (auto-HSCT, transplant de celule stem autohematopoietice)

Aceasta este o procedură care implică transplantul de celule stem hematopoietice proprii ale pacientului, prelevate de la acesta înainte de utilizarea tratamentului mielosupresor, adică distrugerea măduvei osoase.

Avantajele autogrefei:

  • oferă posibilitatea utilizării tratamentului mieloablativ cu utilizarea de doze foarte mari de chimioterapie sau radioterapie; efectul unei astfel de terapii este distrugerea completă, ireversibilă a măduvei osoase în care are loc procesul neoplazic; un astfel de model de terapie este avantajos la pacientii care se lupta cu afectiuni predispuse la doze maricitostatice
  • risc scăzut de complicații grave după transplant; boala grefă contra gazdă (GVHD) nu este observată deoarece pacientul este transplantat cu propriile celule stem producătoare de sânge, obținute anterior
  • nici un risc de respingere a transplantului, deoarece țesuturile pacientului sunt transplantate
  • nu este nevoie de tratament imunosupresor după transplant
  • limita superioară de vârstă a beneficiarilor este de 70 de ani, în timp ce calificarea finală pentru procedură ia în considerare nu numai vârsta pacientului, ci și starea generală a acestuia, prezența comorbidităților și evoluția bolii neoplazice.

Dezavantajele autogrefei:

  • o metodă de tratament utilizată la pacienții cu tumori neoplazice cu masă redusă și în stadiu scăzut - în caz contrar, există riscul curățării insuficiente a materialului transplantat de celulele neoplazice și reimplantarea neintenționată, care poate duce la reapariția boala
  • fără răspuns pozitiv la grefă versus leucemie (GvL)
  • există un risc mare de recidivă (aproximativ 45%)

TRANSPLARE ISOGENĂ (SINGENICĂ)

Această procedură se bazează pe transplantul de celule stem hematopoietice de la fratele său geamăn la pacient. Este foarte important ca frații să fie identici genetic, adică trebuie să provină dintr-o sarcină gemelară (homozigotă).

TRANSPLACARE ALOGENICĂ (allo-HSCT)

Aceasta este o procedură în care transplantul provine de la o persoană care nu este geamănul identic al pacientului. Donatorul de celule stem trebuie să fie compatibil cu receptorul pentru antigenele HLA, poate fi sau nu înrudit cu aceștia.

În prezent, marea majoritate a transplanturilor sunt efectuate folosind material colectat de la donatori neînrudiți.

Avantajele transplantului alogen:

  • permite utilizarea tratamentului chimio- sau radioterapeutic anterior în doze care vor provoca distrugerea completă a măduvei osoase bolnave, similar cu autogrefa
  • de măduvă osoasă de la un donator sănătos este transplantată, deci nu există riscul de contaminare a materialului de grefă cu celule neoplazice și de reapariție a bolii
  • poate exista un răspuns favorabil al grefei versus leucemie (GvL)
  • există un risc ușor de recidivă (aproximativ 10%)

Dezavantajele alogrefei:

  • efectuate pe persoane cu vârsta de până la 60 de ani
  • Datorită transplantului de țesuturi străine și celule prelevate de la un donator, organismul primitorului poate dezvolta complicații care pun viața în pericol; până la 10-30% dintre pacienții supuși procedurii prezintă reacții adverse, care includ, în primul rând, boala grefă versus gazdă (GvHD) sau infecții oportuniste
  • găsirea unui donator potrivit poate fi dificilă
  • Din cauza transplantului de țesuturi străine, există riscul de respingere
  • necesitatea tratamentului imunosupresor după transplant

Transplant de măduvă osoasă: selecția donatorului

Selecția donatorilor pentru transplantul alogen de măduvă osoasă se referă la complexul major de histocompatibilitate (MHC), care include multe gene care codifică antigenele leucocitare umane (HLA).

Selectarea corectă a donatorului este crucială pentru succesul procedurii. În caz contrar, există o probabilitate mare de apariție a multor complicații care pun viața în pericol, cum ar fi boala grefă versus gazdă (celulele donatoare recunosc țesuturile primitorului ca străine și le distrug) sau respingerea transplantului.

Este de remarcat faptul că:

  • nu este necesară compatibilitatea cu grupele de sânge între donator și primitor
  • nu există o limită de vârstă peste care nu puteți dona celule stem hematopoietice
  • primitorul transplantului și donatorul nu trebuie să fie de același sex, nu există contraindicații pentru transplantul de măduvă osoasă a unei femei la un bărbat și invers

De obicei, donatorul de măduvă osoasă este o persoană înrudită, cel mai adesea frații pacientului, deoarece există cea mai mare șansă de conformare completă a HLA cu primitorul.

În situația în care nu a fost găsit niciun donator familial compatibil cu antigenul pentru primitor, este necesar să începeți căutarea unui donator neînrudit. Acest lucru este posibil datorită registrului global al voluntarilor care și-au declarat disponibilitatea de a dona celule hematopoietice.

Transplant de măduvă osoasă: pregătirea donatorului pentru procedura

Înainte de a recolta măduva osoasă de la un donator, medicul trebuie să se asigure că măduva osoasă este sănătoasă și că nu se dezvoltă nicio infecție sau proces neoplazic în corpul său. Cerința este să executați:

  • teste detaliate de laborator de sânge
  • examen electrocardiografic (EKG)
  • radiografie toracică
  • ecografie a cavității abdominale

În plus, infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV), virusul hepatitei, citomegalovirusul ar trebui exclusă la donator.(CMV) și virusul Epstein-Barr (EBV).

Transplant de măduvă osoasă: pregătirea pacientului pentru procedură

Fiecare tip de transplant de celule stem hematopoietice necesită utilizarea unor medicamente care reduc imunitatea primitorului, de aceea este important să excludem toate sursele posibile de infecție și starea generală bună a pacientului înainte de a începe procedura.

Calificarea pentru transplant ar trebui să includă, printre altele:

  • evaluare precisă a stadiului tumorii
  • efectuarea de teste de laborator detaliate pentru a evalua funcția hepatică și renală
  • teste ale funcției cardiace și pulmonare
  • pentru a exclude infecțiile cu HIV, CMV, EBV și hepatită

Nu uitați să vizitați medicul dentist, ginecologul și specialistul ORL pentru o vizită de urmărire.

Transplant de măduvă osoasă: recoltarea celulelor pentru transplant

Celulele stem hematopoietice pot fi recoltate din măduva osoasă, din sângele periferic sau din sângele din cordonul ombilical.

Celulele din măduva osoasă a donatorului se recoltează în condițiile blocului operator, sub anestezie generală.

Procedura constă în puncția cu ac repetată a oaselor pelvine donatorului (exact coloana iliacă posterioară, superioară).

Luați aproximativ 15-20 ml/kg de greutate corporală a primitorului măduvei osoase, adică aproximativ 1-1,5 litri.

Doar această cantitate de material va conține cantitatea potrivită de celule stem pentru reconstrucția măduvei primitorului (mai mult sau egală cu 2x106 / kg din greutatea corporală a primitorului).

Transplant de măduvă osoasă: indicații pentru transplant

Indicații pentru transplantul de celule stem hematopoietice în conformitate cu recomandările Grupului European de Transplant de Sânge și Măduvă.

Tumori ale sistemelor hematopoietic și limfatic

  • leucemie mieloidă acută
  • leucemie limfoblastică acută
  • sindroame mielodisplazice
  • leucemie mieloidă cronică
  • fibroză medulară spontană
  • limfom difuz cu celule B mari
  • limfom Burkitt
  • limfom cu celule de manta
  • limfom folicular
  • leucemie limfocitară cronică
  • limfoame cu celule T
  • limfom Hodgkin
  • mielom multiplu

Tumori solide:

  • neoplasme cu celule germinale
  • cancer renal cu celule clare
  • neuroblastom
  • cancer ovarian

Boli non-canceroase:

  • anemie aplastică
  • hemoglobinurie paroxistică nocturnă
  • Anemia Fanconi
  • Anemia Blackfan și Diamond
  • talasemie majoră
  • anemie falciforme
  • tulburări metabolice congenitale
  • boli autoimune (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, boală mixtă a țesutului conjunctiv)
  • scleroză multiplă
  • amiloidoză (amiloidoză)

Cele mai frecvente indicații pentru auto- și alotransplant

Indicații pentru AUTO-HSCT

  • leucemie mieloidă acută
  • leucemie limfoblastică acută
  • sindroame mielodisplazice

Indicații pentru ALLO-HSCT

  • mielom plasmatic
  • limfoi nonhodgkin
  • limfom Hodgkin

Transplant de măduvă osoasă: curs

Prima etapă - condiționare

Procedura de transplant de măduvă osoasă începe cu introducerea terapiei intensive anticancer, care se numește condiționare. Acesta își propune să distrugă nu numai celulele canceroase, ci și limfocitele primitorului măduvei osoase, ceea ce ar putea duce la respingerea transplantului.

Condiționarea constă în administrarea primitorului unor astfel de doze mari de agenți chimioterapeutici sau chimioterapie combinată cu radioterapie pentru a induce distrugerea ireversibilă a măduvei osoase. Este un tratament mieloablativ.

Principalele complicații ale acestei terapii includ:

  • imunitatea redusă și susceptibilitatea la orice infecții
  • greață
  • vărsături
  • inflamație a mucoasei gastrointestinale
  • apariție a accidentelor vasculare cerebrale
  • căderea părului

Este important să informați pacienții cu privire la posibilitatea de a depune spermatozoizi într-o bancă de spermă și de a îngheța ovule, deoarece un astfel de tratament intensiv poate duce la pierderea sau reducerea semnificativă a fertilității.

etapa II - implantare

Celulele stem colectate de la donator sunt transplantate în primitor sub forma unei perfuzii intravenoase centrale, adică folosind o puncție într-una dintre venele centrale stabilite în sala de operație.

Etapa a III-a - perioada timpurie post-transfigurare

O caracteristică tipică a perioadei precoce post-transfuzie este apariția pancitopeniei, adică o reducere a numărului tuturor elementelor morfotice din sânge - eritrocite, trombocite și leucocite.

Stadiul IV - regenerarea măduvei osoase

Transplant de măduvă osoasă: complicații

Boala grefă versus gazdă (GvHD)

  • GvHD acută (aGvHD)

Grefă acută versus boala gazdăapare în 100 de zile după transplant. Este rezultatul unui atac al limfocitelor T donatoare, adică celulelor sistemului imunitar, împotriva țesuturilor primitorului.

GvHD acută se poate rezolva sau deveni cronică. De menționat că aceasta este principala cauză a mortalității post-transplant!

În ciuda selecției de donatori compatibili cu HLA, GvHD și respingerea precoce a grefei pot apărea, deoarece există mulți alți determinanți antigenici codificați pe alți cromozomi care nu sunt testați în mod obișnuit.

aGVHD este o reacție relativ frecventă, observată la aproximativ 40-70% dintre pacienți, de aceea este atât de importantă monitorizarea frecventă a stării pacienților supuși procedurii.

Au fost descrise trei simptome caracteristice tipice unei reacții GvHD precoce:

  • modificări ale pielii, cum ar fi roșeață, vezicule, eritrodermie generalizată
  • anomalii ale funcției hepatice, văzute inițial doar ca anomalii de laborator (niveluri crescute de fosfatază alcalină și bilirubină)
  • diaree apoasă

Prevenirea reacției acute de grefă versus gazdă se bazează în principal pe selecția corectă a donatorului de țesut în sistemul HLA.

  • cronice (cGvHD, GvHD cronice)

Boala cronică a grefei versus gazdă apare la mai mult de 100 de zile după transplantul de celule stem hematopoietice. Apare la aproximativ 33% dintre primitorii de alogrefă de la donatori înrudiți, dar nu apare la primitorii de transplant autolog.

Celulele T donatoare sunt responsabile pentru dezvoltarea acestui răspuns la primitori, deoarece recunosc țesuturile primitorului ca străine și le distrug.

Boala cronică GvHD afectează multe organe, simptomele includ modificări ale pielii și ale membranelor mucoase, boli ale ochilor, ficatului, plămânilor, precum și patologii din tractul gastrointestinal.

Este de menționat că mortalitatea în cursul GvHD cronică este mult mai mică decât în ​​cursul GvHD acută. Există o formă limitată și generalizată de boală cronică de grefă versus gazdă.

  • Clasificarea transplantului de boli cronice versus beneficiar

GvHD cronic limitat
(unul sau ambele criterii)

Implicare limitată a pielii
Disfuncție hepatică din cauza cGvHD
GvHD cronică generalizată

Implicare generalizată a pielii
sau
Implicare limitată a pielii și/sau disfuncție hepatică din cauza cGvHD
și
Histopatologie hepaticăindică hepatită cronică agresivă, necroză sau ciroză hepatică
sau
Afectarea ochilor (testul Schirmer <5 mm)<5mm)
sau
Implicarea glandelor salivare mai mici sau a mucoasei în o biopsie a buzelor
sau
Sechestrarea oricărui organ țintă

Grefă versus leucemie (GvL)

Reacția grefă versus leucemie este observată la primitorii de alogrefă, adică atunci când celulele stem hematopoietice provin de la donatori înrudiți sau neînrudiți.

Apare din cauza introducerii în corpul primitorului a celulelor sistemului imunitar al donatorului, a limfocitelor T și a celulelor NK, care recunosc și distrug celulele canceroase rămase în corpul primitorului.

Mucozită

Inflamația mucoasei gastrointestinale este cea mai frecventă complicație observată la pacienții supuși unui transplant de măduvă osoasă, cauzată de chimioterapie intensivă înainte de intervenția chirurgicală.

Principalele simptome sunt ulcere bucale multiple, greață, crampe abdominale dureroase și diaree. Din cauza durerii severe la înghițire, este esențial să începeți alimentația parenterală.

Pancitopenie severă

Pacienții supuși unui transplant de măduvă osoasă raportează adesea un număr redus de toate hemogramele periferice, adică celule roșii din sânge, leucocite și trombocite. Acest lucru poate duce la apariția:

  • anemie severă, care pune viața în pericol, care necesită o transfuzie de eritrocite (globule roșii concentrate)
  • tulburări de coagulare a sângelui, manifestate în funcție de gradul de trombocitopenie: echimoze, hemoragie, sângerări din nas sau din urechi
  • infecții bacteriene, fungice sau virale severe, care necesită administrarea de terapie cu antibiotice, medicamente antifungice sau medicamente antivirale, respectiv

Infecții

Datorită imunității scăzute, persoanele care au suferit transplant de celule stem de măduvă osoasă sunt mai susceptibile la infecții bacteriene și virale, precum și la infecții fungice. Printre agenții patogeni detectați cel mai frecvent la primitori se numără:

  • bacterii: pneumococ,Hemophilus influenzae
  • viruși: citomegalovirus, viruși din grupulHerpes
  • ciuperci:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Respingerea măduvei osoase transplantate

Respingerea transplantului de măduvă osoasă este o complicație gravă observată la primitorii de transplantalogenic, nu apare la primitorii de transplant autolog (propria măduvă osoasă luată înainte de tratament intensiv).

Aceasta este o situație în care celulele stem hematopoietice transplantate nu încep să prolifereze și să se diferențieze, adică procesul de hematopoieză nu începe.

Prognosticul pacienților cu transplant

Recăderile bolii au fost raportate în literatură mult mai frecvent la primitorii cu autogrefă decât la cei cu alogrefă. Acest lucru se datorează probabil faptului că, în cazul transplantului de măduvă osoasă propriu, nu au fost observate reacții grefă versus leucemie, a căror educație este foarte favorabilă.

Categorie:

Cardiologie