Sindrom de disfuncție a organelor multiple (MODS)

Insuficiența multiplă de organe (MODS) este cea mai frecventă cauză de deces în unitățile de terapie intensivă. Este definită ca defecțiunea potențial reversibilă a două sau mai multe organe sau sisteme ca urmare a unei tulburări fiziologice severe care necesită intervenție pentru menținerea homeostaziei. Care sunt cauzele și simptomele insuficienței multi-organe? Cum este tratată MODS?

Sindromul de disfuncție a mai multor organe(MODS - Sindromul de disfuncție a mai multor organe) poate fi primar sau secundar. Insuficiența multiorganică primară se dezvoltă imediat după acțiunea factorului dăunător, în timp ce insuficiența multiorganică secundară este rezultatul progresiei unei reacții inflamatorii necontrolate, generalizate.

Insuficiență de organe multiple - cauze

Sepsisul este cea mai frecventă cauză a insuficienței multi-organe, reprezentând până la 90% din cazurile de MODS. Nu se știe de ce unii pacienți cu sepsis sau SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) dezvoltă MODS. Se presupune că anumite predispoziții genetice pot juca un rol important în exprimarea mediatorilor inflamatori care duc la perturbări în căile de comunicare intercelulară.

Consecința acestui lucru, cu un răspuns inflamator masiv concomitent în SIRS sau sepsis, este dezvoltarea MODS. Există multe modificări patofiziologice în cursul MODS.

Neutrofilele activate, prin molecule specifice de adeziune de pe suprafața lor, sunt atașate de endoteliul vascular. Când se întâmplă acest lucru, conținutul granulelor citoplasmatice neutrofile este eliberat și endoteliul este deteriorat. Ca urmare, devine permeabil, ceea ce are ca rezultat pătrunderea leucocitelor, macrofagelor și limfocitelor din vasele de sânge în spațiul interstițial, provocând afectarea organelor.

În același timp, factorii protrombotici (de exemplu, factorul de țesut) activează complementul și sistemele de coagulare, ceea ce are ca rezultat formarea de microcheaguri. În plus, tromboza vaselor mici se dezvoltă ca expresie a inhibării fibrinolizei, care rezultă dintr-o concentrație redusă de proteină C, antitrombină III și un inhibitor al căii factorului tisular.

Rezultatul tensiunii arteriale scăzute și al debitului cardiac scăzut esteHipoperfuzia de organ și hipoxia tisulară duc, de asemenea, la afectarea progresivă a organelor. Un factor suplimentar care declanșează cascada procesului inflamator este scăderea perfuziei intestinale cu afectarea ulterioară a mucoasei intestinale și deplasarea bacteriilor care colonizează tractul gastrointestinal în circulația viscerală.

Pacienții cu MODS, la momentul diagnosticului, prezintă de obicei o disfuncție a 2-3 sisteme, simptomele dominante fiind hipoxie, șoc și oligurie.

Insuficiență de organe multiple - tablou clinic și tratament

Cel mai frecvent simptom dominant al insuficienței multiple de organe este leziunea pulmonară primară urmată de insuficiența respiratorie. Cauzele imediate sunt: ​​

• pneumonie
• aspirație de conținut gastric
• inhalare de toxine sau fum
• leziune toracică
• cauze indirecte includ:
• sepsa
• circulație extracorporală
• pancreatită
• leziuni localizate în afara toracelui sau efort respirator crescut și leziuni ale diafragmei.

Pentru a minimiza riscul de barotraumă, volutraumă și biotraumă, la pacienții ventilați mecanic sunt utilizate volume curente de cel mult 6 ml/kg greutate corporală. și o presiune inspiratorie care nu depășește 30 cm H₂O.

În tratament, este important să începeți resuscitarea și circulația la momentul potrivit.

Disfuncția cardiovasculară determină o afectare a transportului și livrării oxigenului către țesuturi, ducând la deteriorarea altor organe. Rezultă din vasodilatația periferică generalizată asociată cu eliberarea locală de oxid nitric endotelial și o reducere a debitului cardiac și a umplerii ventriculare. Consecința aportului inadecvat de oxigen și a hipoxiei tisulare este creșterea acidozei metabolice și creșterea concentrației de lactat din sânge.

Scăderea debitului cardiac poate fi un marker major al progresiei bolii și, împreună cu insuficiența diastolică, este asociată cu un prognostic mai prost. Poate fi însoțit de oligurie și confuzie. Pacienții dezvoltă adesea tahicardie ca răspuns la mediatorii inflamatori și creșterea activității sistemului nervos simpatic. Creșterea permeabilității capilare provoacă edem periferic și hipovolemie, în timp ce în plămâni, datorită permeabilității capilare crescute, schimbul de gaze este afectat.

Măsurătorile de saturație a sângelui venos și lactat sunt efectuate în mod obișnuit pentru a determina și egaliza datoria de oxigen. Are o importanță deosebită în primele 6 ore de șoc septicutilizarea de medicamente inotrope pozitive și resuscitarea cu fluide, care reduce semnificativ insuficiența de organ și mortalitatea.

Insuficiența renală acută este o componentă relativ comună a insuficienței multi-organe cu etiologie multifactorială. Este un factor de risc independent, crescând rata mortalității la 45-70% odată cu coexistența procesului septic. Se observă creșteri semnificative ale mortalității atunci când insuficiența renală este combinată cu insuficiența respiratorie.

Disfuncția sistemului digestiv la pacienții cu MODS duce la apariția diareei la pacienți din cauza dezvoltării intoleranței alimentare. Rezultă din afectarea fluxului sanguin regional, motilitatea gastrointestinală și anomalii ale microflorei sale bacteriene.

Pentru a reduce riscul de sângerare din tractul gastrointestinal superior, se utilizează profilaxia ulcerului de stres, diagnosticul precoce și tratamentul infecțiilor, precum și proceduri de resuscitare îmbunătățite. De asemenea, se recomandă utilizarea nutriției parenterale. În prezența perist altismului lent, se folosesc medicamente prokinetice.

Insuficiența hepatică acută este asociată cu colestază și niveluri crescute de bilirubină din sânge. În plus, este posibil să se observe o creștere a transaminazelor, proteinei C, α1-antitripsină și un nivel scăzut de albumină. Cele mai frecvente simptome ale sistemului nervos sunt tulburările de conștiență rezultate din hipoxie și hipotensiune. În plus, pot apărea următoarele:

• encefalopatie
• tulburări metabolice
• umflarea creierului
• a scăzut perfuzia creierului și microcirculația creierului.

Polineuropatia și miopatia, precum și demielinizarea periferică și afectarea axonală concomitentă nu sunt neobișnuite. Trebuie amintit că coma datorată encefalopatiei se corelează cu creșterea mortalității. În cazul leziunilor din sânge, leucocitoza este cea mai frecventă patologie. De asemenea, este posibil să aveți anemie ușoară asociată cu supresia măduvei osoase și ischemie. Mai mult, trombocitopenia este unul dintre markerii insuficienței multi-organe. Rezultă din consumul intravascular și scăderea producției de trombocite asociate cu supresia măduvei osoase și poate fi indusă și de heparină.

Coagularea intravasculară diseminată (DIC) este foarte frecventă la pacienții cu insuficiență multiplă de organe, caracterizată printr-un timp prelungit de coagulare a sângelui, trombocitopenie și niveluri scăzute de fibrinogen și proteină C, ducând la sângerare și anemie. Acest lucru duce la hipoxieafectarea țesuturilor și a organelor. În cursul DIC, se recomandă profilaxia trombozei venoase profunde.

Disfuncția sistemului imunitar se manifestă prin reacții de hipersensibilitate întârziate afectate, producție scăzută de anticorpi și răspunsuri anormale ale limfocitelor. Acest lucru poate duce la infecția cu microorganisme virulente.

Tratamentul precoce cu antibiotice țintite este esențial pentru a reduce mortalitatea în sepsis acut. De asemenea, decontaminarea selectivă a tractului gastrointestinal cu antibiotice neabsorbante reduce colonizarea tractului gastrointestinal superior și reduce riscul de pneumonie asociată cu ventilația mecanică. Insuficiența multiorganică afectează negativ 4 axe neuroendocrine majore:

• în primul rând, perturbarea axei hipotalamo-tiroidiene duce la sindromul T3 scăzut, iar scăderea secreției de tiroxină se corelează cu creșterea mortalității
• în al doilea rând, există un deficit relativ de vasopresină în șocul septic
• în al treilea rând, în cazul axei glucoză-insulină, hipoglicemia este adesea asociată cu rezistența relativă la insulină datorită secreției de citokine proinflamatorii și hormoni hiperglicemici; controlul strict al glicemiei reduce insuficiența multi-organă
• în al patrulea rând, citokinele afectează axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal, ceea ce duce la o creștere a concentrației de cortizol în plasma sanguină, cu toate acestea, trebuie amintit că nivelul de cortizol poate fi inadecvat, din cauza prezența insuficienței suprarenale, se recomandă utilizarea de doze mici de glucocorticosteroizi numai în șoc septic care nu răspunde la administrarea de vasopresoare

Pentru a rezuma, esența tratării insuficienței multi-organelor este o terapie care sprijină fiecare organ aflat în defecțiune. Pentru a stabili un tratament adecvat în cel mai scurt timp posibil, starea clinică a pacientului este monitorizată în mod regulat și organele individuale sunt monitorizate fie invaziv, fie neinvaziv. Diagnosticul adecvat permite tratamentul cauzal adecvat, îngrijirea și sprijinul adecvat pentru organele lezate în unitatea de terapie intensivă.

Se acordă o atenție deosebită pacienților cu sepsis - aceștia necesită administrare urgentă de antibiotice și controlul infecțiilor, inclusiv tratament chirurgical.

Nu trebuie uitat că pacienții cu mecanisme de apărare afectate prezintă un risc crescut de a dezvolta sepsis și MODS. Acestea includ pacienți care urmează chimioterapie, vârstnici, arsuri, leziuni multi-organe, diabet, insuficiență cronicărinichi și/sau ficat, persoane cu suport respirator sau cu catetere.

Insuficiență de organe multiple - prognostic

Riscul de deces în cursul insuficienței multiple de organ crește odată cu numărul de sisteme care defectează și cu severitatea și durata defecțiunii. Merită să știți că disfuncția fiecărui organ ulterior crește riscul de deces cu până la 15%. Aproximativ o treime dintre decese au loc în primele 48 de ore, iar 80% dintre cei cu MODS mor în decurs de 14 zile.

Există unii factori de prognostic nefavorabil, inclusiv boala acută, acidoza, vârsta înaintată, infecția cu organisme rezistente și un răspuns imunitar afectat. Pacienții care supraviețuiesc necesită îngrijire prelungită și intensivă și reabilitare - după 6 luni doar 50% dintre ei revin la activitățile lor obișnuite.